病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書
提出期限

ただちに

提出先

事業所の事務担当者

注意事項

有効期限内に限度額適用認定証の再発行が必要になった場合は、健康保険限度額適用認定証 紛失・滅失届を提出してください。

健康保険限度額適用認定証紛失・滅失届
申請書類
療養費支給申請書(立替払等)
添付資料

・領収書(原本)
・診療(調剤)報酬明細書(原本)

 

ケガの場合は、負傷原因届を併せて提出してください 。

提出先

事業所の事務担当者

注意事項

健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額を払い戻します。

申請書類
療養費支給申請書(治療用装具)
添付資料

・医師の意見書(原本)
・領収印受けた領収証(原本)

提出先

事業所の事務担当者

注意事項

基準料金から自己負担分を差し引いた額を払い戻します。

申請書類
添付資料

自動車事故の場合は
・自動車事故証明書
・事故発生状況報告書
・診断書

死亡の場合は
・戸籍謄本
・死亡診断書

示談している場合は
・示談書(写)

提出期限

ただちに

提出先

事業所の事務担当者

注意事項

第三者の行為によって病気やケガをしたり、また亡くなられた場合は、取り急ぎ電話連絡とともにすぐに所属の事業所をとおして、健保組合へ「第三者行為による傷病届」を届け出てください。

申請書類
添付資料

必要に応じて、下記を添付してください。

傷病手当金請求に伴う状況報告書(初回添付)
関係機関に関する申告書 兼 同意書
傷病手当金状況説明書(在職者)
傷病手当金状況説明書(退職後)
提出先

事業所の事務担当者

添付資料

・施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」

提出先

事業所の事務担当者

注意事項

当健保組合では、通常の保険治療と同様に、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師による施術が一部自己負担のみで受けられる、受領委任制度を採用しています。
ただし、地方厚生(支)局長、都道府県と受領委任制度の締結を行っている施術所が対象ですので、施術を受ける際には事前にご確認ください。

申請書類
海外療養費支給申請書
添付資料

・すでに領収書を発行しているときは、領収の字句を消して、診療明細書として添付してください。
・歯科診療の場合は、別途領収(診療)明細書を作成し、添付してください。
・輸血およびコルセット等治療用装具に関する申請のときは、治療のため必要と認める旨の証明書を交付、添付してください。この場合、領収(診療)明細書の記入は必要ありません。

提出先

事業所の事務担当者

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